年　月　日

国立国会図書館視覚障害者等用テキストデータ作成申込票

次のとおり、国立国会図書館視覚障害者等用資料送信及び貸出規則（平成25年国立国会図書館規則第6号）第21条第1項の規定により、視覚障害者等用のテキストデータの作成を申し込みます。

機関の名称

利用者ID　※送信承認館（視覚障害者等用データ送信サービス）の利用者IDをご記入ください。

住所
〒


連絡先部署及び担当者氏名

電話番号

FAX番号

メールアドレス

作成申込資料
--
書名・巻次

編著者名

出版社（者）

出版年

国立国会図書館請求記号

--

連絡事項


以上